Vorläufige Richtlinien zur Patientenaktenverwaltung

Vorbemerkung

1. Allgemeines

1.1 Definition

1.2 Geltungsbereich

1.3 Verpflichtung zur Aktenverwahrung, Zuständigkeit

1.4 Datenschutz und Schweigepflicht

1.5 Aufbewahrungsfristen

1.6 Rechtsvorschriften

2. Lagerung

2.1 Räumliche Anforderungen

2.2 Aktenorganisation

3. Verwaltung

3.1 Überlassung von Patientenakten an Dritte

3.1.1 Dauerüberlassung

3.1.2 Überlassung zur Einsichtnahme

3.1.3 Auskünfte aus den Akten

3.1.4 Überlassung von Patientenakten an den Patienten

3.1.5 Akteneinsicht

3.2 Kosten

3.3 Aussonderung von Altakten

3.4 Vernichtung von Altakten

5. Personal und Sachmittelausstattung

5.1 Personalbedarf

5.2 Sachmittelbedarf

Anlage: Muster für Aktenanforderung und Schweigepflichtentbindungserklärung

Vorbemerkung

Die in den ambulanten Einrichtungen des ehemaligen staatlichen Gesundheitswesens im Beitrittsgebiet Berlins geführten Patientenakten sind nicht Verwaltungs- bzw. Behördenakten im Sinne der §§ 82, 85 bis 88 GGO I, sondern besonderes Schriftgut im Sinne des § 90 GGO I. Wegen der Eigenart des Schriftgutes sind zur Aufrechterhaltung der gesundheitlichen Versorgung der Bevölkerung, zur Wahrung von Grundsätzen des Datenschutzes und in Beachtung strafrechtlicher Bestimmungen über die ärztliche Schweigepflicht besondere Regelungen erforderlich, um eine zweckmäßige, wirtschaftliche und datensichere Aktenverwaltung sicherzustellen.

1. Allgemeines

1.1 Definition

Patientenakten sind Sammlungen personenbezogener Daten von Patienten. Diese Daten bestehen aus Angaben zur Person des Patienten sowie aus ärztlichen Aufzeichnungen über anamnestische Angaben des Patienten, eigenen oder fremden Untersuchungsbefunden und diagnostischen und therapeutischen Aufzeichnungen. Die Akten können aus Karteien, Röntgenbildern und Aufzeichnungen in Text, Bild- oder Graphikform bestehen. Sie sind Gedächtnisstützen des behandelnden Arztes und dienen darüber hinaus dem Interesse des Patienten an einer ordnungsgemäßen Dokumentation.

1.2 Geltungsbereich

Diese Richtlinien gelten für die Verwaltung von Patientenakten aus aufgelösten oder umstrukturierten ambulanten Einrichtungen des ehemaligen staatlichen Gesundheitswesens im Beitrittsgebiet Berlins.

1.3 Verpflichtung zur Aktenverwahrung, Zuständigkeit

(1) Die Verpflichtung zur Aktenverwahrung hat stets der rechtliche Eigentümer dieser Akten. Dies ist weder der Patient noch der angestellte Arzt, sondern bei aufgelösten oder teilweise umstrukturierten Einrichtungen der Rechsnachfolger des Trägers der ambulanten Einrichtung, mit der meist durch konkludentes Handeln von Patient und angestelltem Arzt der Behandlungsvertrag zustandegekommen ist. Der angestellte Arzt handelt insoweit nicht auf eigene Rechnung und Gefahr und nicht als maßgeblicher Träger der Behandlung. In der ehemaligen DDR war das Gesundheitswesen mit Ausnahme privater Arztpraxen in staatlicher Trägerschaft organisiert. Gemäß § 1 Absatz 1 Satz 2 der DVO-AZG liegt nunmehr - bis zu einer Änderung der Anlage zur DVO-AZG - die Zuständigkeit für aufgelöste oder umstrukturierte ambulante Einrichtungen beim jeweiligen Bezirksamt.

(2) Es handelt sich dabei nicht um eine im Gesetz über den öffentlichen Gesundheitsdienst definierte Aufgabe des öffentlichen Gesundheitsdienstes und ist nicht hoheitlicher Natur. Innerhalb der Bezirksorganisation kommt jedoch nur eine fachliche Zuweisung an die Abteilung Gesundheit in Betracht, wobei ein strikte Trennung vom ÖGD-Handeln des Gesundheitsamtes einzuhalten ist.

(3) Das Betriebsgesundheitswesen in der ehemaligen DDR war mit dem ambulanten kurativen Gesundheitswesen eng verflochten; Betriebsärzte waren auch kurativ tätig, behandelnde Ärzte nahmen auch betriebsärztliche Aufgaben wahr. In den Patientenakten können sowohl arbeitsmedizinische als auch kurative Daten enthalten sein; die Obhutspflicht für Daten des ehemaligen Betriebsgesundheitswesens obliegt somit ebenfalls den Bezirksämtern.

1.4 Datenschutz und Schweigepflicht

(1) Alle mit der Verwaltung von Patientenakten beschäftigten Mitarbeiter sind nach § 1 des Gesetzes über die förmliche Verpflichtung nichtbeamteter Personen (Verpflichtungsgesetz) nach § 8 des Berliner Datenschutzgesetzes und nach § 203 des Strafgesetzbuches zur Schweigepflicht und datenschutzrechtlichen Geheimhaltung verpflichtet; hierüber hat eine schriftliche Belehrung zu erfolgen.

(2) Zutritt zum Patientenaktenlager haben nur die nach Absatz 1 besonders verpflichteten Mitarbeiter.

1.5 Aufbewahrungsfristen

Die Aufbewahrungsfrist beginnt am 1. Januar des auf den letzten Eintrag nach Abschluß der Behandlung folgenden Kalenderjahres und beträgt in der Regel mindestens:

30 Jahre:

• für Aufzeichnungen über Röntgenbehandlungen nach der letzten Behandlung;
• Strahlenschutzkartei;
• Impfkarteien (Kinder);
• Aufzeichnungen über arbeitsmedizinische Untersuchungen einschließlich Röntgenaufnahmen und Expositionen (längstens bis zum 75. Lebensjahr des Betroffenen);

10 Jahre:

• für alle sonstigen Patientenakten;
• Impfkarteien (Erwachsene);
• Röntgenaufnahmen;
• Aufzeichnungen über Röntgenuntersuchungen nach der letzten Untersuchung.

Längere Aufbewahrungsfristen ergeben sich im Einzelfall, wenn

• es nach ärztlicher Erfahrung geboten ist;
• besondere Rechtsvorschriften längere Fristen vorsehen;
• mit der Geltendmachung von zivilrechtlichen Ansprüchen zu rechnen ist (insbes. Schadensersatz aus unerlaubter Handlung gem. § 195 BGB). Hier beträgt die Verjährungsfrist 30 Jahre.

1.6 Rechtsvorschriften

Zu beachten sind ohne Anspruch auf Vollständigkeit vorwiegend die folgenden Gesetze, Verordnungen und Verwaltungsvorschriften:

• Bundesdatenschutzgesetz
• Berliner Datenschutzgesetz
• Strafgesetzbuch (§ 203)
• Gesetz über die förmliche Verpflichtung nichtbeamteter Personen (§ 1)
• Sozialgesetzbuch I, V, X (Offenbarung)
• Berufsordnung für Ärzte/Zahnärzte
• GGO I (§ 86 Aktenorganisation)
• VGB 100: Unfallverhütungsvorschrift "arbeitsmedizinische Vorsorge" (§§ 12, 13)
• Strahlenschutzverordnung (§ 71)
• Röntgenverordnung (§§ 28, 43)
• Berufskrankheitenverordnung (§§ 5, 6, 7)
• Abgabenordnung (§ 102)
• Landeshaushaltsordnung
• Gesetz über Gebühren und Beiträge
• Verwaltungsgebührenordnung

2. Lagerung

Es ist dafür Sorge zu tragen, daß, die Patientenakten in gehöriger Obhut aufbewahrt werden. Der Begriff der "gehörigen Obhut" umfaßt

• die Sicherung gegen Verlust;
• die Sicherung gegen den Zugriff Unbefugter;
• die Organisation für einen zulässigen Zugriff.

2.1 Räumliche Anforderungen

An die zur Aufbewahrung von Akten geeigneten Räume sind folgende Mindestanforderungen zu stellen:

(1) Die Räume müssen trocken und beleuchtet sein. Als Maßnahme zum Brandschutz gilt Rauchverbot; in Räumen über 50 qm ist an gut sichtbarer Stelle ein Feuerlöscher anzubringen, bei kleineren Räumen muß mindestens ein Feuerlöscher im Zugangsbereich vorhanden sein.

(2) Die Räume müssen mit einer verschließbaren und selbstschliessenden massiven Tür mit Sicherheitsschloß und Außenknauf ausgestattet sein. Bei Räumen in Keller oder Erdgeschoßlagen sind die Fenster gegen Einsteigen zu sichern. Besteht die Gefahr von Ungeziefer oder Schädlingsbefall, sind geeignete Vorkehrungen zu treffen.

(3) Sind die Räume nicht ausreichend beleuchtet, belüftbar und beheizbar oder eignen sie sich aus anderen Gründen nicht für den dauernden Aufenthalt von Mitarbeitern, müssen geeignete Verwaltungsräume vorhanden sein, wenn die Akten vor Ort verwaltet werden. Bestehen Zweifel an der Eignung von Arbeitsräumen, ist das Landesamt für Arbeitsschutz und technische Sicherheit zu beteiligen.

(4) Bei der Aufstellung von Regalen ist die zulässige Regallast sowie die Deckenbelastbarkeit zu beachten. Bei der Aufstellung von Regalen ist auf eine ausreichende Zugänglichkeit zu achten.

2.2 Aktenorganisation

(1) Die zusammenzuführenden Aktensammlungen befinden sich zum Teil in ungeordnetem Zustand, zum Teil in nicht kompatiblen Organisationssystemen. Das manuelle Aufarbeiten und Sortieren der Akten nach einem Suchkriterium soll unterbleiben, wenn es unvertretbar hohen Personal und Sachaufwand erfordert.

(2) Die Akten sollen deshalb möglichst in der Organisationsform verbleiben, in der sie sich zum Zeitpunkt der Zusammenführung befinden.

(3) Die Inhalte der Einzelakten bleiben unberührt, das manuelle Auslösen, Umsortieren und Umheften unterbleibt.

(4) Bei der Verlagerung sind die Akten so zu verpacken, daß sie am neuen Ort in der gleichen Registraturform gelagert werden können; die bisher verwendeten Registraturschränke sind am neuen Ort weiterzuverwenden. Für ungeordnete, lose, in Säcken oder Kartons verpackte Akten kommt eine Lagerung in einfachen Fächerregalen in Betracht. Die Regale, Regalfächer, Hängeregistraturreihen usw. sind innerhalb des Lagerraums zu kennzeichnen.

3. Verwaltung

3.1 Überlassung von Patientenakten an Dritte

(1) Die Zulässigkeit der Weitergabe von Patientenakten sowie die Erteilung von Auskünften aus diesen Akten an Dritte ist insbesondere auf der Grundlage der Bestimmungen über die ärztliche Schweigepflicht (§ 203 StGB), der datenschutzrechtlichen Bestimmungen und der Berufskrankheitenverordnung zu beurteilen.

(2) Abgesehen von Sonderfällen (z. B. richterliche Beschlagnahme) ist jede Weitergabe von personenbezogenen Gesundheitsdaten nur mit Einverständnis des Patienten zulässig. Damit ist auch eine Weitergabe an Dienststellen des öffentlichen Gesundheitsdienstes, Gerichte, Arbeits- und Versorgungsämter usw. ohne Einverständnis des Patienten grundsätzlich unzulässig. Zum Beweis der zulässigen Weitergabe ist stets eine schriftliche Schweigepflichtentbindungserklärung (Anlage) des Patienten erforderlich, die bis zur Kassation der Akte bei der aktenverwaltenden Stelle verbleibt.

3.1.1 Dauerüberlassung

Eine Patientenakte darf auf Dauer überlassen werden, wenn die Akte ausschließlich Aufzeichnungen eines Arztes (ggf. dessen Vorgängers gleicher Fachrichtung) enthält und der letztbehandelnde angestellte Arzt künftig in eigener Praxis als niedergelassener Arzt die Behandlung des Patienten fortsetzt. Auch in diesem Fall ist die schriftliche Einverständniserklärung des Patienten erforderlich.

3.1.2 Überlassung zur Einsichtnahme

Patientenakten können an nachbehandelnde oder Begutachtungsärzte aufgrund schriftlicher Anforderung zur Einsichtnahme überlassen werden. Die Einverständniserklärung des Patienten ist erforderlich. Die Überlassung zur Einsichtnahme für die Dauer der Ausleihe ist in einer gesonderten Kartei zu dokumentieren; Anforderung, Einwilligungserklärung und Versandunterlagen sind der Kartei beizulegen und werden nach Rückgabe der Akte zugefügt.

3.1.3 Auskünfte aus den Akten

Fordert ein nachbehandelnder oder Begutachtungsarzt Einzelbefunde oder Teile der Akte an, werden diese nicht aus der Akte entnommen, sondern als Kopien zur Verfügung gestellt.

3.1.4 Überlassung von Patientenakten an den Patienten

(1) Patienten haben keinen Anspruch auf Überlassung ihrer Patientenakte. Dies verstieße gegen das Gebot der gehörigen Obhut (vgl. hierzu Ziffer 2); zudem enthalten Patientenakten sensible Daten, über deren Bekanntgabe im Einzelfall mit ärztlichem Sachverstand zu urteilen ist. Die Übergabe der Akte an den Patienten in verschlossenem, an den anfordernden Arzt adressierten Umschlag gegen Quittung ist zulässig, sofern nicht die besonderen Umstände des Einzelfalls entgegenstehen.

(2) Die Herausgabe von Röntgenaufnahmen (ohne Befund) ist zulässig (§ 28 der Röntgenverordnung).

3.1.5 Akteneinsicht

(1) Patienten haben grundsätzlich Anspruch auf Einsicht in ihre Patientenakte.

(2) Da Patientenakten auch Aufzeichnungen über Dritte sowie persönliche, nicht für den Patienten bestimmte Notizen des Arztes oder Befunde enthalten können, deren Bekanntgabe an den Patienten die Möglichkeit erheblicher Nachteile für seinen Gesundheitszustand besorgen läßt, ist über die Einsichtnahme im Einzelfall mit ärztlichem Sachverstand zu urteilen.

(3) Die Patientenakte kann daher nach Maßgabe der Ziffer 3.1.2 von einem Arzt angefordert werden. Dieser kann Einsicht in die Akte gewähren bzw. über die Bekanntgabe von Befunden an den Patienten entscheiden.

3.2 Kosten

(1) Die Überlassung von Akten bzw. die Anfertigung von Kopien aus Teilen der Akte erfolgt gegen Erstattung der Auslagen und pauschalierter Verwaltungskosten.

(2) Die Verwaltungskosten wurden anhand eines Mittelwertes der Durchschnittssätze für die Vergütungsgruppen IV b und VIII/VII BAT-O bei einer angenommenen durchschnittlichen Bearbeitungsdauer von 20 Minuten sowie eines Sachmittelzuschlages von 100 % in Höhe von DM 15,-- ermittelt.

(3) Für die Anfertigung von Kopien sind gemäß Tarifstelle 1101 des Gebührenverzeichnisses der Verwaltungsgebührenordnung Kosten in Höhe von DM 1,-- für jede Seite zu erheben.

(4) Bei Selbstabholung sind die Kosten in bar zu zahlen; der Postversand erfolgt gegen Nachnahme, sofern die Kosten nicht vorausgezahlt werden. Die Rücksendung muß porto- und spesenfrei erfolgen.

3.3 Aussonderung von Altakten

(1) Nach Ablauf der Aufbewahrungsfristen sind Altakten auszusondern. Dabei ist zu beachten, daß es vom Regelfall abweichende längere Aufbewahrungsfristen geben kann (vgl. Ziffer 1.5). Die Aussonderung muß mit der gebotenen Sorgfalt, jedoch unter Berücksichtigung, des vertretbaren Aufwandes erfolgen.

(2) Bei der Personalauswahl der Mitarbeiter des Patientenaktenarchivs ist deshalb vorzusehen, daß mindestens eine Dienstkraft mit einer mindestens zweijährigen Ausbildung in einem Medizinalfachberuf vorhanden ist, die aufgrund ihrer Ausbildung in Krankheitslehre mit der ärztlichen Terminologie vertraut ist. Diese Medizinalfachperson ist unter ärztlicher Anleitung ggf. durch Ärzte des ÖGD in Amtshilfe soweit anzuweisen, daß sie eine weitestgehende Grobsortierung der Altakten (Aussonderung, Aufbeahrung und Zweifelsfälle) vornehmen kann. In Einzelfällen, in denen ohne ärztlichen Sachverstand nicht zu entscheiden ist, ist die Patientenakte aufzubewahren.

(3) Die Aussonderung von arbeitsmedizinischen Dokumentationen, auch als Bestandteil von Patientenakten, sollte nur nach Rücksprache mit dem für den Bezirk zuständigen Gewerbearzt des Landesinstituts für Arbeitsmedizin erfolgen.

3.4 Vernichtung von Altakten

(1) Die kostengünstigste Maßnahme der Altaktenbeseitigung ist die Verbrennung in der Müllverbrennungsanlage. Die Altakten sind dazu in den besonderen Säcken zu sammeln und bis zur Abholung unter Verschluß zu halten. Die Kassation ist listenmäßig zu dokumentieren.

(2) Für die Vernichtung von Altakten sind die Bestimmungen des § 88 Abs. 2 der GGO I maßgebend.

5. Personal und Sachmittelausstatung

5.1 Personalbedarf

Die Beschäftigungspositionen sind 1993 im Rahmen der Haushaltswirtschaft zu finanzieren. Sollten die bezirkseigenen Möglichkeiten am Jahresende ausgeschöpft sein, wird die Senatsverwaltung für Inneres entsprechende Verstärkungsanträge befürwortend an die Senatsverwaltung für Finanzen weiterleiten. Die stellenplanmäßigen Konsequenzen sind mit der Dienstkräfteanmeldung 1994 zu ziehen.

5.2 Sachmittelbedarf

(1) Die Sachmittelausstattung ist auf das notwendige Maß zu beschränken. Über den Bedarf im einzelnen entscheidet auf Antrag die Senatsverwaltung für Finanzen im Benehmen mit der Senatsverwaltung für Gesundheit.

(2) Sonstige Aufwendungen (Mieten, Betriebskosten usw.) werden ebenfalls anhand von Einzelanträgen durch die Senatsverwaltung für Finanzen bewilligt.